메디칼타임즈=이지현 기자의사 수는 부족한 것일까, 넘치는 것일까.정부가 의대 증원에 속도를 내고 있는 가운데 의료인력 수급 추계를 위한 별도 위원회를 설치하는 법안이 등장해 주목된다.국회 보건복지위원회 신현영 의원(더불어민주당)은 17일 '보건의료인력 수급 추계 지원위원회' 설치법을 대표발의한다고 밝혔다.정부는 의사 수 부족을 주장하지만 의료계는 여전히 의사 수 과잉을 우려하는 상황. 정치적 판단이 아닌 정책적 근거에 따라 의사 수급대책을 마련하자는 취지다.실제로 연세대 김진현 교수는 지난 2020년, 2001년~2018년 국민건강보험 의료 이용량(건강보험 외래 및 입원 총 내원일수)을 의료 수요 지표로 두고 중장기 수급을 추계하였고 2050년에는 의사 2만8279명 부족을 전망했다. 연구별 의사인력 수급 추계 연구 (자료: 신현영 의원실)이어 서울의대 홍윤철 교수도 2018년 건강보험통계연보 기준 연령별 및 성별 1인당 의료 이용량과 통계청 인구추계 데이터를 토대로 수요량을 예측한 결과 현행 의대정원을 유지할 경우 2050년 2만6570명의 의사가 부족해질 것이라고 밝힌 바 있다.지난 2021, 당시 보건사회연구원 신영석 박사도 건강보험 급여청구자료를 기반으로 전문과목별 상대가치 점수를 의료수요 지표로 두고 분석한 결과 2035년 2만7232명의 의사가 부족할 것이라고 밝혔다.반면, 대한의사협회 의료정책연구원 우봉식 원장은  OECD 국가간 연평균 활동의사 증가율을 고려할 때 2047년에는 한국의 인구 천명당 의사수가 5.87명으로 OECD 국가 평균 5.82명을 넘어설 것이라고 분석했다.또한 한국의 고령화 비율과 과거 일본의 고령화 비율을 매칭해 분석하면 노인인구 비율이 35% 이상인 2042년 한국의 총 의사 수는 24만 557명으로 일본 대비 과잉 의사 수가 9만 5754명이라고 전망했다. 앞서 연구자들과 상반된 결과를 제시한 것.신 의원은 보건의료인력 전문기관에 별도의 위원회를 설치, 보건의료인력 수급추계가 필요하다고 봤다.신 의원은 "과학적 근거를 기반으로 정확한 의료인력 수급 추계를 위해서는 단순히 연구자의 개인적 판단이 아닌 다양한 지표와 근거를 토대로 전문가들의 종합적 분석이 필요하다"고 대표발의 이유를 밝혔다.그는 필수의료 붕괴와 의료취약지 인프라 격차 문제 개선은 정치적 판단이 아닌 정책적 근거하에 조정된 의사정원을 통해 완성시킬 수 있다고 봤다.보건의료인력 전문가 위원회를 통해 의대 정원 확충이 필요할 땐 늘리고, 감축이 필요할 땐 줄이는 기전을 마련해 유연하게 대응할 수 있어야 한다는 게 그의 설명이다.신 의원은 "의사정원 확충을 두고 정치적 공방만 오가는 상황 속에서 실제로 미래사회 고령시대를 대비한 적절한 의사 인구 수에 대한 담론은 실종됐다"며 "윤 정부의 인기영합주의적 의사정원 대폭 확대로 건강보험 재정 낭비와 함께 인재들의 의대지원 과열이 우려된다"고 전했다. 

메디칼타임즈=신일섭 변호사(진솔) 의료기관에서 자기공명영상촬영장치(MRI), 전산화단층촬영장치(CT), 유방촬영용장치(mammography) 등 3종의 특수의료장비를 운영하려면 의료법 및 특수의료장비의 설치 및 운영에 관한 규칙에 의거 운용인력기준, 시설기준 및 품질관리 규정을 준수하여야 한다.(본매체 관련 한성준변호사 의료법률칼럼 클릭) 뿐만 아니라 특수의료장비로 촬영 후 그 비용을 요양급여비용으로 청구하기 위해서는 의료법 등의 품질관리 규정에 따라 장비에 대한 매년 서류검사 및 3년 단위의 정밀검사 품질관리검사를 받아야 하고, 국민건강보험법 요양급여의 기준에 관한 규칙에서는 ‘품질관리검사 미검사 및 검사결과 부적합 판정을 받은 장비는 사용할 수 없다’라고 규정하고 있다. 하지만 의료기관에서 여러 가지 사정으로 품질관리검사를 미검사 한 채 특수의료장비로 촬영 후 요양급여비용을 청구하여 법률적 다툼이 되는 경우가 있다. A병원은 보건복지부로부터 2011년도부터 2014년도까지 약 27개월간 진료자료에 대하여 현지조사를 받았다. A병원은 현지조사 대상 진료자료 중 약 14개월 동안 특수의료장비인 MRI 장비의 서류검사를 누락한 채 촬영 후 요양급여비용을 청구하였다. 이에 보건복지부는 A 병원에 대하여 부적정(미검사) MRI장비로 촬영 후 부당하게 청구한 건강보험 약 2억원의 요양급여비용 환수와 약 8억7천만의 과징금, 의료급여 약 3천만의 환수와 약 1억원의 과징금을 행정 처분했다. A병원은 과징금부과처분에 불복하여 행정심판을 제기하였으나 패소하였으며 행정법원에 과징금부과처분취소 소송을 제기하였다.이 사례의 쟁점은 특수의료장비 품질관리 규칙 중 서류검사를 누락(미검사)한 MRI장비로 촬영한 요양급여비용의 부당청구 여부, 품질관리원이 ‘특수의료장비 검사신청 안내 통지서’를 의료기관에 미발송한 경우 의료기관의 서류검사 미실시에 미치는 책임 정도 등을 고려한 보건복지부의 과징금 처분 재량에 대한 문제이다.재판부는 다음 사항을 인정했다. A병원은 2010. 3. 24.경 MRI장비를 신규 설치·등록하고 같은 해 4. 8.에 품질관리원의 신규정밀검사에서 적합 판정을 받았고, 다음 서류검사 주기인 2011. 4. 8.경 전후로 서류검사를 받지 않고 있다가 2012. 5. 29. 품질관리원에 정밀검사를 신청하여 같은 해 6. 13. 정밀검사에서 적합 판정을 받았다(그림 참조). 또한 이 사건의 경우 법원은 품질관리원이 A병원에 설치된 MRI장비의 2011년 검사 주기 전후로 ‘특수의료장비 검사신청안내’ 통지를 누락한 점, A병원과 MRI장비 공급사와 무상 하자보증기간(3년) 및 유상 유지보수용역 계약을 체결한 점을 인정했다. 재판부는 과징금 처분사유 인정 여부와 관련, 특수의료장비의 설치 및 운영에 관한 규칙 제5조에 따른 서류검사를 받지 않은 MRI장비를 사용하여 요양급여비용을 청구하여 지급받은 것은 부당한 사실이 맞으며 처분사유가 정당하다고 판단했다. 하지만 보건복지부의 행정처분은 아래와 같은 점에서 재량권을 일탈·남용하여 위법하다고 판단했다.  첫째, A병원이 받았어야 하는 서류검사는 의료기관이 품질검사기관에 서류를 송부하는 방식으로 이루어지고, 그 검사항목은 인력·시설검사, 정도관리기록 검사, 팬텀영상검사로 정밀검사의 검사항목과 차이가 있다. 둘째, 의료법에서 특수의료장비 품질검사결과 부적합하다고 판정받은 장비를 사용한 경우 3년 이하의 징역이나 3천만원 이하의 벌금을 부과하는 규정을 두고 있지만(의료법 제88조 1호), 검사 누락 자체에 대하여는 처벌하는 규정은 없다.셋째, 품질관리원은 2011년경 A병원에 설치된 MRI장비에 관한 특수의료장비 검사신청안내 통지를 누락하였다. MRI장비에 관한 서류검사를 이행하지 못한 책임은 기본적으로 A병원에게 있다고 할 것이다. 품질관리원은 2005년경부터 2013년까지 ‘특수의료장비 검사신청 안내 통지서’를 발송해 왔고, A병원에서는 MRI장비에 대한 검사신청 안내 통지를 기다려 검사신청을 할 계획을 가지고 있었을 것으로 보이는 점, A병원이 2011년경 검사신청 안내 통지를 정상적으로 받았다면 서류검사를 이행하였을 것으로 보이는 점 등을 고려하였을 때 품질관리원도 A병원이 서류검사 이행 의무를 위반한 것에 대하여 상당한 책임이 있다.넷째, A병원은 정밀검사 주기가 도래하지 않았음에도 2012. 5. 29. 품질관리원에 MRI장비에 관한 정밀검사를 신청하여 6. 13.에 적합 판정을 받았다. 또한 서류검사를 받지 않아 MRI장비를 사용할 수 없는 기간 동안에도 장비 공급사 또는 제조사를 통하여 지속적으로 장비를 점검 및 관리하여 온 것으로 보이고, 위 기간 사이에 장비의 성능에 이상이 있었다고 보이지 않는다.재판부는 위와 같은 이유로 보건복지부의 처분은 재량권을 일탈·남용하여 위법하다고 판단하여 과징금 부과처분을 취소하는 판결을 하였다.본 사건에서 주목할 점은 의료법 등에서 규정한 품질관리검사를 미검사 한 채 특수의료장비로 촬영 후 요양급여비용을 청구하는 행위 자체는 건보법 규칙 등에서 ‘품질관리검사 미검사 및 검사결과 부적합 판정을 받은 장비는 사용할 수 없다’라는 규정을 위반하였기 때문에 부당청구라고 판단하면서도 행정청의 재량권 일탈·남용의 기준을 제시하였다는 것이다. 품질관리검사를 미검사 한 상황에서 검사신청 안내 통지서의 수령 여부, 장비가 정례적 유지보수에 의해 지속적으로 관리되고 있는지 등에 따라 재량권 일탈·남용을 판단한 점에 주목할 필요가 있다. 

메디칼타임즈=전진표 변호사 의료비는 건강보험법령에 의거 급여비용과 비급여비용으로 구분된다. 급여비용은 건강보험 혜택이 적용되는 진료 항목이고 비급여비용은 건강보험이 적용되지 않아 정해진 금액이 없는 항목인데, 비급여비용의 경우 병원이 자체적으로 정하기 때문에 병원마다 금액에 차이가 있을 수 있다. 정부에서는 이처럼 의료기관마다 차이가 나는 비급여비용과 관련해 국민의 알 권리를 보장하고 합리적 의료선택을 지원하기 위한 차원에서 여러 관련 제도를 운영하고 있다. 의료기관에 가서 도수치료나 시력교정술 등 비급여 진료를 받을 경우 사전에 환자 또는 보호자에게 비급여항목과 진료비용을 직접 설명하도록 하는 비급여 사전설명 제도, '의료기관 개설자'가 비급여 진료비용을 환자나 환자 보호자가 쉽게 알 수 있도록 고지하는 비급여 진료비용 고지제도 등이 이에 해당한다. 이와 관련해 의료기관이 종종 비급여로 진료를 한 후 환자에게 그 비용을 부담하게 한 다음 건강보험공단에 급여비용으로 이중청구를 하는 경우가 있는데 이와 관련된 판례를 소개하고자 한다. A한의원은 2013년도부터 2015년도까지 16개월간 진료자료에 대하여 현지조사를 받았다. 조사결과 보건복지부는 A한의원이 비급여대상인 ‘장 튼튼 프로그램’을 실시한 후 수진자로부터 진료비를 비급여로 받았음에도 진찰료 및 한방시술료 등 867건을 건강보험공단에 이중으로 청구한 것으로 보았고, A한의원에게 53일의 업무정지 처분을 하였다.이 사례에서 쟁점은 비급여대상인 성장기 패키지 프로그램에 등록한 수진자들에게 호흡기, 소화기 질환 등에 대해 침 치료, 뜸치료 등 급여대상 치료를 병행한 경우 해당 치료에 대해 별도로 급여청구가 가능한지 여부였다. A한의원은 업무정지처분에 불복하여 행정법원에 업무정지처분 취소청구소송을 제기하였고, 소송 결과 1심부터 3심까지 모두 승소했다.재판부는 다음과 같은 이유로 A한의원의 청구가 부당청구가 아니라고 판단하였다.첫째, 해당 프로그램 치료 중 진료, 침 치료, 뜸 치료는 급여항목에 해당한다. 또한 일부 수진자의 경우 해당 프로그램에 등록을 한 것은 맞지만 해당 프로그램 기간이 종료되어 비급여대상 자체가 아니다.둘째, A한의원이 수진자들의 호흡기, 소화기 및 전반적인 건강상태를 확인하고 그에 부합하는 침 치료나 뜸 치료를 한 것으로 볼 여지가 있다. 이와 관련해 보건복지부는 실제로 치료가 이루어졌더라도 비급여대상인 프로그램의 부수적인 프로그램에 불과하므로 비급여대상으로 보아야 한다고 주장하지만, 일부 수진자의 경우 위 프로그램을 시행했다는 취지의 기재 자체가 없고, 해당 프로그램의 핵심인 비급여대상 탕약처방이 이루어지지 않았으며, 진료횟수와 기간이 해당 프로그램의 내용과 부합하지 않는 등 처음부터 해당 프로그램을 시행했다고 보기 어려운 수진자도 있다. 또한 일부 수진자의 경우 해당 프로그램 시작 전이나 종료 후에 진료를 받은 것으로 볼 여지가 있다.셋째, 일부 수진자의 경우 해당 프로그램을 적용받기는 했지만 이에 수반되는 것으로 보기 어려운 상병에 대한 진료를 받기도 하였다.넷째, 해당 프로그램 중 식욕부진, 조발사춘기와 관련해 치료를 받은 수진자들의 경우 비급여대상이라고 보기 위해서는 그 수진자들에 대한 진료, 침 치료, 뜸 치료가 업무나 일상생활에 지장이 없었다거나 오로지 예방진료였다는 점이 입증이 되어야 하는데 이를 인정할 만한 구체적이고 객관적인 자료가 없다.해당 사건에서는 A한의원이 현지조사 당시 서명, 날인한 확인서가 문제가 되기도 하였다. A한의원은 현지조사 과정에서 ‘일부 환자에 대해 실제로는 비급여로 비용을 징수하고 프로그램을 시술 시행하였으나 이를 요양급여비용으로 청구한 사실이 있습니다’는 문구가 인쇄된 확인서에 자필 서명을 하였는데, 그것이 부당청구를 모두 자인한 것인지 여부가 문제가 되었다. 이와 관련해 재판부는 A한의원이 위 확인서 작성 이후 세부적인 사실확인서의 작성을 재차 요구받았으나 이를 거절하였다는 점, ‘부당청구명단’이 첨부된 부당청구사실확인서에도 역시 날인을 거부하였다는 점 등에 비추어 부당청구를 모두 인정한 것이라고 보기는 어렵다고 판단했다.해당 사건에 비추어볼 때, 의료기관이 비급여 진료시 이중청구의 논란을 피하기 위해서는 진료차트상 비급여 진료 부문과 급여진료 부문을 구분하여 상병명을 기재하고 그에 따른 진단과 처방하는 일련의 진료행태가 필요하다.

메디칼타임즈=박양명 기자건강보험심사평가원 직원을 사칭해 입금을 유도하는 일이 벌어졌다. 이에 심평원은 전화나 방문으로 개인계좌 입금을 요구하지 않는다며 주의를 당부하고 나섰다.심평원은 13일 "최근 약국을 대상으로 심평원 직원을 사칭해 입금을 유도하는 일이 생겼다"고 알리며 "주의를 당부한다"고 밝혔다.실제 심평원 직원임을 사칭한 사람이 A약국에 전화를 해 "B약국으로 입금됐어야 할 급여청구액이 착오 입금됐다"라며 B약국 계좌번호로 착오 금액 입금을 요구했다. A약국 약사가 전화에서 들은 금액을 입금하지 않자 다음날 심평원 직원을 사칭해 공문까지 들고 A약국으로 찾아와 입금을 요구한 것.이를 인지한 심평원은 "절대 전화나 방문을 통해 개인계좌로 입금 요구를 하지 않는다"라며 "약국에서 피해가 발생하지 않도록 홈페이지 및 요양기관업무포털 등을 통해 적극적으로 피해 예방활동을 하겠다"고 설명했다.

메디칼타임즈=박양명 기자의사가 환자를 진료한 후 꼭 해야만 하는 절차가 있다. 바로 '요양급여비용 청구'. 피부미용 등 비급여를 중점적으로 하는 의료기관이라면 신경 쓰지 않아도 되는 절차이지만 이는 극히 일부에 불과하다. 건강보험 환자를 진료하는 대다수의 의료기관은 급여비 '청구'를 피할 수 없다.의사는 환자가 오면 증상을 듣고, 그에 맞는 처치 또는 처방을 한다. 그리고 처방 시스템에 환자가 초진인지 재진인지, 어떤 처치를 했는지 등을 확인해 입력하는 작업을 해야 한다. 행위별수가 체제하에서 의료기관의 수입은 환자 숫자와 비례한다. 비급여를 주력으로 하지 않는 이상 급여 환자를 많이 볼수록 매출도 늘어나기 때문이다.건강보험심사평가원이 발표하는 지난해 상반기 진료비통계지표를 통해 하루에 동네의원을 찾는 환자 숫자를 계산해 봤다. 지난해 상반기 동네의원을 방문한 환자는 하루 평균 52.8명. 진료과목별로 숫자에 차이가 있었는데 이비인후과 의원은 하루 평균 85.1명까지 감당해야 한다. 이비인후과 의원은 대표적인 급여 진료과목 중 하나다.병원은 심사 청구 직원을 따로 두지만 의원은 원장이 환자의 정보를 챙겨서 직접 입력해야 한다. 진료를 쉬는 날 하루 날을 잡아서 수개월 치를 한 번에 청구하기도 한다. 그렇다 보니 잘못 입력하기도, 놓치기도 일상다반사. 그게 흔히들 말하는 '착오청구'다. 의료기관의 의도와 관계 없이 잘못 청구된 부분에 대해서는 '심사 조정', 일명 삭감 통보로 이어진다. 잘못된 청구 내용이 몇 년치 쌓이면 현지조사 대상이 되기도 한다.정부는 의료기관이 실수로 청구를 했는지, 나쁜 의도를 갖고 청구를 하는지 확인할 길이 없다. 그렇다 보니 심평원은 다빈도 착오청구, 이의신청 항목을 정리해 정기적으로 안내한다. 또 선의의 피해자를 막기 위해 '자율점검제도'를 도입해 운영하고 있기도 하다. 의료기관이 청구한 요양급여비 중 부당의 개연성이 있는 내역을 해당 의료기관에 알리고 스스로 점검, 확인된 사실을 제출토록 하는 제도다.메디칼타임즈는 진료비 컨설팅 업체 숨메디텍의 도움을 받아 의료기관이 잘못 청구하거나 누락시키는 항목 5개를 추려봤다. 숨메디텍은 2020~2023년 800여곳의 의료기관의 청구 데이터를 분석했다.그 결과 ▲치료재료대 신고 누락 ▲자동차 보험 자격 불일치 ▲수면내시경 세척료 누락 ▲신의료행위평가 미산정 ▲영상의학과 전문의 가산 누락이 가장 많았다. 의원 100여곳 중 60%, 병원 240여곳 중 80%, 여성병원 100곳 중 75%가 같은 문제를 겪고 있었다.일례로 경기도 A병원은 컨설팅 결과 2020년부터 2022년까지 3년 동안 입원과 외래 환자에 대한 치료재료대 신고를 놓치는 등의 오류를 확인, 2200만~2300만원의 급여비를 추가로 청구했다. 급여를 더 받거나 덜 받거나, 의료기관의 다빈도 착오청구 유형■다빈도 착오 1. 치료재료대 신고 놓치면 '삭감'의료기관은 치료재료를 구입할 때마다 심평원에 신고해야 한다. 심평원은 치료재료의 품목별 상한 금액 안에서 의료기관의 실 구입가 보상을 위한 심사자료로 활용한다. 거래가격의 투명성, 적정성 확보를 위한 사후관리 기초자료 등에도 활용한다.의료기관은 치료재료 구입 시기, 실제 구입 가격(부가세 포함)을 제출해야 하는데, 비급여 및 정액보상, 전액본인부담 품목은 신고 대상이 아니다. 구입량은 낱개 단위로 기재해야 한다. 치료재료대 신고는 급여비 청구 15일 전에는 해야한다. 같은 품목을 재구입 없이 계속 한다면 유효기간은 2년이며 만료일 도래 1개월 전부터 연장신고 해야 한다.심평원도 급여청구 시 재료대 신고를 했음에도 '증빙자료 미제출'이라는 사유가 생겼을 때를 해결하기 위한 방안을 안내하고 있다. 입원환자라면 진료개시일이 재료대 사용일 이전인 경우 변경일 항목에 사용일자를 기재하면 된다.■다빈도 착오 2. 자동차 보험 자격 불일치다양한 이유로 자동차보험 대상이 아닌데 보험금을 청구했다가 '지급불능'을 당하는 의료기관도 수두룩하다. 급여기준을 어기거나 하는 문제가 아니라 진료비 청구 과정에서 자격 조건 자체에 충족하지 못하는 것.자주 발생하는 지급불능 상황을 보면 불능코드 J1-06으로 환자가 내원 당시 보험사에서 통보한 지급보증번호와 사고 접수번호를 잘못 기재하는 경우다. 보험사 사정으로 자주 바뀌면서 의료기관도 지급불능 영향을 받게 되는 것. 보험사에서 사고처리 후 바뀐 환자 자격 사항에 대한 통보 없이 사후 적용해 보험회사 등의 보험금 지급 면책대상일 때(J1-09)도 지급불능이 뜬다.심평원은 자동차보험 진료 수가 다빈도 심사불능 사유 코드를 세분화해 안내하고 있다.■다빈도 착오 3. 수면내시경 후 세척료 누락수면 내시경 후 소독세척료 청구를 잊는 의료기관도 흔하다. 복지부는 건강보험정책심의위원회 보고를 거쳐 2017년 내시경 세척 및 소독 수가를 새로 만들었다. 내시경이 위 점막에 직접 접촉하는 기기인 만큼 감염 발생 위험이 높기 때문에 이에 걸맞은 관리가 필요하다는 이유에서다.내시경 세척·소독료 상대가치점수는 143.32점으로 올해 의원급 환산지수 92.1을 곱하면 약 1만3200원의 수가가 나온다. 내시경 세척·소독료에 대한 분류 번호는 '나-799-1'이고 코드는 EA010이다.자료사진. 메디칼타임즈는 의료기관이 급여 청구 과정에서 가장 많이 착오로 청구하는 항목 5가지를 추렸다.■다빈도 착오 4. 신의료행위 평가 미산정신의료기술 평가와 급여는 다르다. 신의료기술로 인정을 받았더라도 급여권으로 진입하는 것은 별개의 문제다. 따라서 평가 단계에 있거나 신의료기술 인정만 받은 의료행위는 의료기관에서 무작정 비용을 받을 수 없다. 급여든, 비급여든 급여권에 들어와야 환자들에게 합법적으로 비용을 받을 수 있다. 단순히 신의료기술의 비용을 환자에게 받기 위해서는 심평원에 신고부터 해야 한다. 이 같은 사실을 모르고 급여를 청구하면 당연히 '조정'으로 돌아온다.대표적인 예가 '수술 중 자가 혈소판 풍부 혈장 치료술(PRP)'이라고 할 수 있겠다. 복지부는 지난 3월 신의료기술을 통과해 비급여로 머물러 있든 PRP 중 팔꿈치에 발생하는 통증인 내·외측 상과염만 급여화했다. 3개월 이상 적절한 보존치료에도 기능 이상 및 통증이 계속돼야 하고 6개월 간격으로 두 번만 인정하기로 한다는 급여기준도 설정했다.반면, 신의료기술로 인정받은 회전근개 봉합술이 필요한 회전근개 파열 환자에게 하는 PRP는 아직 급여권에 들어오지 못했다. 이에따라 해당 치료를 하겠다는 신고를 심평원에 먼저 해야지만 비용을 환자에게 따로 받을 수 있다.■다빈도 착오 5. 영상의학과 전문의 가산영상의학 영역에는 '가산' 수가가 다양하다. 그중에서도 의료기관이 가장 많이 헷갈려 하는 가산은 영상의학과 상근 전문의 판독 가산 부분이다. 영상의학과 전문의가 상근하며 판독을 하고 판독소견서를 작성하면 10%의 '영상진단가산료'가 붙는다. 이는 X-레이 촬영에도 적용된다.숨메디텍에 따르면, 영상의학과가 아닌 타과 전문의가 판독하고 가산료를 청구하다 적발되기도 하지만 영상의학과 전문의가 있음에도 X-레이 촬영 영역에서는 가산료를 청구하지 않는 의료기관도 있다는 설명이다. 전자는 심사 과정에서 '조정'의 결과가 나오겠지만 후자는 받아야 할 진료비를 못 받는 것과 같은 셈이다.이밖에도 영상의학과 관련 가산수가를 살펴보면 의료기관에 상근하는 영상의학과 전문의가 외부 병원 필름을 판독하고 판독소견서를 작성해 비치하면 소정점수의 20%로 산정한다. 뇌MRI에 대해서도 영상의학과 전문의가 판독을 하고 판독 소견서를 작성하면 판독료 소정 점수에다가 최저 135.68점에서 최고 358.71점이 더해진다.

메디칼타임즈=박양명 기자일선 의료기관에게 3년 넘도록 이어진 코로나19 대유행은 요양급여비 청구 '대혼란' 시기였다. 수시로 바뀌는 코로나19 급여기준을 놓치면 한순간에 급여 청구 '누락'으로 이어져 받아낼 수 있는 요양급여비를 못 타는 상황에 맞닥뜨리기 십상. 바꿔 말하면 요양급여비 매출을 놓치게 되는 것이다.일례로 경기도 화성시 A병원은 코로나19 야간간호료 청구를 상당 기간 하지 않은 데다 신종감염병증후군 관련 감염예방관리료도 청구하지 않았다는 것을 확인했다.컨설팅으로 확인한 재청구 가능 금액은 1억8000만원에 달했다. 2020년부터 2022년 10월까지 약 1년 10개월 동안 발생한 누락 청구 액수다. 이마저도 진료비 청구 컨설팅 업체의 도움을 통해 발견한 것으로 업체의 힘을 빌리지 않았다면 놓쳤을 금액이다.야간간호료는 2021년 1월 11일부터 지난해 5월 22일까지 적용된 수가로 코로나19로 격리 입원한 환자를 간호할 때 받을 수 있다. 간호인력 확보수준에 따른 간호관리료 차등제를 신고한 기관에 한해 산정 가능한데 간호사의 야간근무를 증빙할 수 있는 근무표 등을 작성, 비치해야 한다. 감염예방관리료는 코로나 확진, 의심 환자 및 조사대상 유증상자를 격리해 입원진료 했을 때 받을 수 있다.잦은 고시 변경으로 관련 수가가 있는 것을 전혀 인지하지 못하고 급여청구 자체를 놓친 의료기관도 있었다.정부는 코로나19 대유행 기간 동안 코로나 진단부터 치료까지 담당하는 '원스톱 진료기관' 제도를 운영했다. 이들 기관이 신속항원검사를 통해 확진된 환자에게 당일 대면진료를 하면 '통합진료료'를 추가로 지급했다. 지난해 7월 만들어진 수가인데 서울 한 이비인후과 원장은 1년 가까이 된 현재까지도 '통합진료료'라는 수가가 있다는 것을 몰랐다고 한다.심평원 요양기관업무포털 공지사항에서는 업데이트 되는 요양급여기준을 확인할 수 있다.대한이비인후과의사회 김주환 의무이사는 "코로나19 대유행 당시 수가 신설 및 급여기준 변경이 유난히 심했다"라며 "수시로 생기고, 수시로 없어졌으니 말이다. 그렇다 보니 타이밍을 놓치면 그냥 받을 수 있는 수가도 못 받는 상황이 벌어지는 것"이라고 말했다.실제 건강보험심사평가원 요양기관업무포털 공지사항에서만 확인할 수 있는 코로나19 관련 내용은 약 174건이다. 3년 동안 의료기관이 챙겨봐야 할 내용이라는 소리다. 앞서 예로 든 통합진료료 관련 공지만 보면 10개 정도인데 모두 지난해 7월 27일 이후 약 1년 사이에 나온 공지다.건강보험 급여 청구 놓치는 일 비일비재잦은 고시 변경으로 급여 청구 기회를 놓치는 현상은 비단 코로나19 상황에서만의 문제가 아니다. 특히 지난 정부에서 이뤄진 비급여의 급여화 정책 이후 의료기관이 챙겨야 할 정보의 양은 더 많아졌다.통상 의료기관은 급여기준 변경 내용을 보건복지부와 건강보험심사평가원 홈페이지에서 확인할 수 있다. 여의치 않다면 진료과 의사회나 지역의사회 홈페이지에서 핵심 내용을 챙겨 볼 수도 있다. 의사회 보험이사들이 급여기준 변경 내용을 대표로 수집해 공유하는 업무를 하고 있기 때문이다.병원급은 규모가 크다 보니 심사만 전담하는 직원이 따로 있다. 상급종합병원은 전담 직원만 수십명에 달할 정도다.반면 동네의원은 심사만 전담하는 직원까지 따로 두기가 쉽지만은 않은 상황. 원장이 환자 진료도 보고 심평원, 복지부 홈페이지를 수시로 확인하며 급여기준을 확인하는 노력까지 스스로 해야 한다. 청구 과정에서 청구코드가 바뀌지는 않았는지, 비급여인데 급여로 잘못 청구한 항목이 있지는 않은 지 일일이 확인해야 한다.이 같은 현실을 따라가지 못하다 보니 추후 착오청구로 인한 급여환수, 더하게는 현지조사로 인한 영업정지 처분까지 받는 상황에 놓인다. 그제서야 "억울하다"는 하소연이 나온다.대한병원협회 서인석 보험이사는 "병원급은 급여비 청구 금액 자체가 워낙 크고 여러 가지 규정을 알고 있어야 하기 때문에 직원을 따로 두지만 개인 의원에서 일일이 챙기기에는 상당히 부담되는 일"이라며 "의원급은 원장이 직접 챙겨야 하니 급여기준 등을 모르는 경우가 허다할 수밖에 없다. 억울하다는 주장이 개원가에서 유난히 많은 이유"라고 현실을 이야기했다.현실이 바뀌었기 때문에 습관적으로 청구하는 관성에서 벗어나야 한다는 목소리도 나왔다. 수시로 나오는 고시는 의료기관이 반드시 챙겨야 하는 항목 중 하나가 됐다.자료사진. 의료기관들은 급여기준 변경 확인의 번거로움을 덜기 위해 진료비 컨설팅을 받거나 청구 프로그램을 활용한다.대한개원의협의회 김금석 보험이사는 "의사들 입장에서는 진료만 하고 싶은데 현실이 그렇지 못하다"라며 "솔직히 15~20년 전만 해도 보험 청구를 몰라도 살 수 있었다. 현재는 급여 청구를 할 게 워낙 많아졌고 시범사업도 다양하다. 문재인 케어, 코로나19 과정에서 특정내역에 따로 기입해야 할 내용도 많아졌다"고 말했다.이어 "과거에는 급여와 비급여 구분이 6대 4 정도였다면 지금은 10대 0일 정도로 급여권에 많은 항목이 들어와 있다"라며 "매번 정부 기관 홈페이지를 확인하기는 힘든 일이니 진료과의사회, 지역의사회 공지사항이라도 꾸준히 확인하는 게 가장 좋은 방법"이라고 덧붙였다.새는 급여 매출 막기 위한 의료기관들의 방책은?그렇다면 쏟아지는 급여기준 속에서 제대로 급여 청구를 하기 위해서는 어떻게 해야 할까. 일부 의료기관은 별도의 비용을 들여 심사청구 컨설팅을 받거나 EMR 업체에서 제공하는 청구 프로그램을 활용하는 식의 방법을 쓰고 있다.급여 청구에 쏟아야 할 시간과 신경을 덜 수 있고 급여기준 변경 확인에 대한 번거로움도 줄일 수 있다는 이유에서다. 적어도 급여기준을 놓쳐 급여 청구를 놓치는 일 만큼은 막을 수 있기 때문이다.김주환 이사는 "고시가 어떻게 바뀌는지 관심을 가져야 하는데 너무 루틴으로 급여 청구를 하는 경향이 사실 있다"라며 "급여청구 전에 점검해주는 프로그램을 활용하는 것도 방법이다. 진료비 컨설팅 업체나 EMR 업체와 연계된 청구 프로그램 활용 방식이 있겠다. 진료만으로도 바쁜 상황에서 급여 청구에 대한 신경을 그나마 덜 수 있다"고 말했다.경기도 파크뷰의원 조성균 원장은 "진료비 청구 컨설팅을 받고 있다"라며 "우리나라 급여 체계에서는 시간이 곧 돈인데, 급여 청구에 쏟아야 할 시간을 아낄 수 있다. 행여나 발생하는 심사 조정 우편물을 받지 않는 것도 장점"이라고 강조했다.

메디칼타임즈=신일섭 변호사 요양기관은 환자에게 진료를 시행한 후 요양급여비용의 청구에 관련된 서류를 5년간(약국은 3년) 보존하여야 한다(국민건강보험법 제96조의 4). 관련 서류에는 요양기관의 인력·시설·장비 등의 현황, 진료기록부(약국은 조제기록부), 요양급여비용 계산서 또는 본인부담금수납대장 등이 포함된다. 요양기관은 요양급여비용 계산서와 영수증은 환자별 자료로 관리 양이 많아 본인부담금수납대장(그림 참조)을 함께 관리하는 것이 효율적이다.본인부담금 수납대장 본인부담금수납대장은 연월일, 환자 성명, 요양급여로 받은 수납금액과 비급여로 받은 수납금액이 기재되어 있고, 요양기관이 수진자들에게 발급하는 계산서·영수증에 갈음하여 보존하는 서류이다. 요양기관이 현지조사를 받을 때 조사원들로부터 이러한 서류 제출을 요구받는데 이런저런 관리 사유로 본인부담금수납대장을 제출하지 못하는 경우가 종종 발생되어 소송에 이르는 경우가 있는데, 이와 관련한 판례를 소개하고자 한다(서울행정법원 2020구합80387 판결 참조).A 한의원은 2018년도 9개월간 진료자료에 대하여 현지조사를 받았는데, 보건복지부로부터 조사기간 진료분에 대한 요양 및 의료급여에 관한 서류 제출 명령을 받았다. 급여청구 관련 서류 제출 명령을 받은 A 한의원은 ‘본인부담금 수납대장’을 제출하지 않았고, 이에 보건복지부는 ‘자료제출명령을 위반하였다‘는 이유로 2020년 9월에 A 한의원에게 국민건강보험법 제98조 제1항 제2호에 따라 1년의 요양기관 업무정지처분을 내렸다.이 사례의 쟁점은 ‘비급여 대상도 수납대장에 기재해야 하는가?’와 ‘본인부담금수납대장을 대부분 요양기관에서 전산DB로 관리하고 있는데 그중에 극히 일부 자료만 제출 시 자료제출명령 위반인가?’이다.  A 한의원은 업무정지 처분에 불복하여 행정법원에 업무정지 처분 취소 소송을 제기했으나, 소송 결과 패소했다. 재판부는 비급여 대상도 수납대장에 기재해야 하는 항목으로 작성대상에 포함된다고 판단했다. 수납대장에는 급여·비급여 수납금액을 모두 기재하여야 하며, 수납대장을 수진자의 내원 여부 및 진료행위를 확인할 수 있는 객관적인 자료로 보았다. 전산DB로 관리되는 본인부담금 수납대장 중 극히 일부 자료만 제출 시 자료제출명령 위반 여부 판단에 있어서도 조사대상기간 총 9개월 진료분 중 2 일치만 작성된 수납대장을 제출하였으므로 조사대상 기간에 상응하는 수납대장을 제출하지 않아 자료제출명령 위반으로 보았다. 특히 A 한의원이 제출한 전산DB, 진료기록부 등 자료는 조사대상 기간 총 진료 건 약 4,800 건 중 극히 일부인 9건에 대해서만 입력이 되어있어 부당청구 여부 등에 관한 조사의 실질적 목적을 달성할 수 없는 자료로 보았다. 또한 자료제출명령의 취지는 요양기관과 환자, 공단 사이에 급여비용과 관련된 내용을 명확하게 하고 요양기관이 급여비용의 허위 부당청구 여부 등 판단의 근거자료로 사후적인 통제 및 감독을 가능하게 하여 궁극적으로는 보험재정을 보호하고 요양급여의 적정성을 확보하기 위한 것으로 판시했다.이 판례는 자료제출명령과 관련하여 몇 가지 중요한 점을 확인해주었다. 첫째, 수납대장에는 급여내역 뿐만 아니라 비급여 내역을 포함하여 수납내역을 모두 기재하여야 한다. 둘째, 요양기관이 일부 자료를 제출하였다고 하더라도 그것이 조사의 실질적인 목적을 달성하기에 턱없이 부족한 자료일 경우에는 자료제출명령을 이행한 것이라고 볼 수 없다. 셋째, 자료제출 명령을 통해 보험재정을 보호하고 요양급여의 적정성을 확보하기 위한 공익적 필요가 크므로, 부당청구 확인에 따른 처분보다 자료미제출에 따른 처분을 더 무겁게 규정한 것을 위법하다고 볼 수 없다고 본 점이다.끝으로 이번 판례는 요양기관이 현지조사를 받을 때 자료제출명령을 받으면 자료를 형식적으로 제출하였다고 할지라도 실질적으로 그 자료가 조사 목적을 달성하기에 현저히 부족하다면 자료제출명령 위반으로 본다는 사례였다. 따라서 자료제출명령을 받으면 실질적 조사가 될 수 있도록 자료를 제출해야 한다는 점을 상기시켰다.

메디칼타임즈=박양명 기자연간 2억원에 달하는 소아 구루병 치료제 '크리스비타'가 이달부터 본격 급여 적용되면서 건강보험심사평가원도 사전심사 체제를 가동했다.자료사진. 크리스비타 주사액8일 의료계에 따르면, 심평원은 크리스비타주사액(부로수맙, 한국쿄와기린) 사전승인 등에 대한 내용을 담은 세부사항을 공고했다.크리스비타는 기존 치료제를 6개월이상 지속 투여했음에도 조절되지 않은 경우 만 1~12세 이하 소아환자에게 사용할 수 있다. 단, 성장판이 열려있으면 18세 미만까지 적용토록 했다.크리스비타 약가 상한액은 10mg 약 266만원, 20mg 약 533만원, 30mg 약 799만원 수준으로 정해졌다. 정부는 약제 급여화에 따라 첫해 급여청구액을 약 120억원으로 예상하고 있다.사전승인 제도는 고위험‧고비용이거나 대체 불가능한 행위 및 약제 항목에 대한 요양급여 적용 여부를 사전에 심의하는 제도다. 지난해 8월 졸겐스마가 사전승인 항목에 들어온 후 약 9개월만에 새로운 항목이 추가됐다.앞서 심평원은 크리스비타 심사를 위해 진료심사평가위원회 산하에 분과위원회를 구성한 바 있다. 분과위는 매월 세번째 수요일에 회의를 열고 심의한다.X염색체 연관 저인상혈증성 구루병 소아 환자에게 크리스비타주를 쓰고자 하는 의료기관은 심평원에 해당 약제를 투여하기 전 사용승인을 신청해야 한다.사전승인을 받은 의료기관은 요양급여비 청구 명세서의 명세서일련번호 단위 특정내역 구분코드 'MX999(기타내역)' 및 줄번호 단위 특정내역 구분코드 'JX999(기타내역)'란에 사전승인 여부, 심의일자, 심의결과, 투여일자를 기재해야 한다. 또 치료 시작 후 12개월 마다 유지용량 투여 전 모니터링 보고서를 작성해 심평원에 제출해야 한다.

메디칼타임즈=박양명 기자비급여로 '비만' 진료를 해놓고 섭식장애 급여까지 청구한 원장이 현지조사 과정에서 적발됐다. 해당 원장은 1700여만원을 토해내야 하는 상황이 억울하다며 법원의 문을 두드렸지만, 법원마저도 요양급여비 이중 청구가 맞다는 판단을 내렸다.자료사진. 서울행정법원은 개원의가 건보공단을 상대로 제기한 요양급여비 환수처분 취소 소송에서 원고패서 판결을 내렸다.24일 의료계 및 법조계에 따르면, 서울행정법원 제1부(재판장 강동혁)는 최근 서울 마포구에서 의원을 운영하고 있는 K원장이 건강보험공단을 상대로 제기한 요양급여비 환수처분 취소 소송에서 원고 패소 판결을 내렸다.K원장은 비만 치료를 하러 온 환자에게 비급여로 비만 치료 및 기미 등에 대한 진료를 하고 비용을 받았으면서도 섭식장애 등의 명목으로 진찰료를 청구했다. 기본진료비에 포함될 정도의 간단한 처치를 하고도 단 순처치(M0111)를 했다며 급여비를 청구하기도 했다. K원장이 이런 방식으로 약 3년 동안 타간 요양급여비는 1787만원으로 같은 기간 전체 진료비의 2.64% 수준이다.건보공단은 이 결과를 바탕으로 K원장이 타간 급여비를 환수하는 처분을 내렸다.K원장은 환자들에게 비만에 대한 진료만 한 게 아니라 식이상담, 섭식장애를 포함한 진료를 했다고 주장했다. 섭식장애는 정신적 원인으로 음식섭취에 장애가 생기는 질병으로 비만치료와 구분되는 것이기 때문에 요양급여 대상에 해당한다는 주장이었다. 섭식장애 진료가 비만치료와 관련성이 있더라도 급여 대상이 되는 비만 합병증 등에 대해 진료한 것으로 볼 수 있다고 했다.이는 보건복지부 고시인 요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항에 근거한 주장이었다. 해당 고시에 따르면, 비만 진료는 비급여 대상이지만 비만과 관련된 고혈압, 당뇨병 등 합병증에 대한 진료, 비만수술 이와 관련된 진료는 요양급여 대상이다. 즉, 섭식장애 진료가 비만과 관련 있는 진료라는 것.법원은 K원장의 주장을 받아들이지 않았다.재판부는 "환자들이 K원장을 찾은 주된 목적은 비만치료이며 K원장이 환자에게 섭식조절 등을 위한 진료를 했더라도 이는 주된 진료행위로서 비급여 대상에 해당하는 비만치료를 하는 과정에서 부수적으로 발생하는 진료행위라고 봄이 타당하다"라며 "별개로 요양급여 대상에 해당한다고 할 수 없다"고 설명했다.K원장이 작성한 진료기록에서도 비만치료와는 별개로 '섭식장애' 치료를 했다는 흔적을 찾을 수 없다고도 했다.실제 K원장이 작성한 진료기록부를 보면 지방분해주사를 뜻하는 '카복시'라는 문구가 다수 있었고 그 외에도 '다이어트 약 상담', '다이어트 약 처방', '저녁 조절'. '붓기 및 탄수화물 줄이기'라는 문구와 함께 섭식 조절, 폭식 조절이라는 문구만 있었다.또 다른 환자 진료기록부에도 '식이조절, 식욕억제제 처방, 지방 흡수 억제제 제외'라고 돼 있거나 '다이어트약 한 달분+카보 블록', '보디슬림 업: Lv. 80 각 부위 20분씩 시설', '회식 약 상담같이'라는 문구가 있었다.재판부는 "환자는 비만, 체형관리 등 비급여 대상 진료를 목적으로 의원을 찾았고 그 과정에서 섭식조절 등은 부수적 진료였다"라며 "비만치료에 포함되지 않는 섭식장애에 관한 진료가 이뤄졌다고 보기 위해서는 진료기록부상 환자가 정신적 불안에 따른 섭식장애 증상 등을 호소해 그에 관한 진료가 이뤄졌다는 등의 내용이 함께 기재돼 있어야 한다"고 판시했다.그러면서 "K원장은 비급여 대상인 비만 진료비를 환자에게 비급여로 받고 진찰료를 요양급여비로도 청구하는 등의 방법으로 약 3년여 동안 1787만원을 수령했다"라며 "법 위반행위의 경위, 규모 및 기간 등에 비춰 위법 정도가 가볍지 않다"고 덧붙였다.

메디칼타임즈=한성준 변호사 물리치료실 확장 후 의료기관 변경신고 누락시 요양급여비용 청구는 위법일까? 건강보험심사평가원이 발표한 2021년도 외래환자 진료통계에 따르면 연간 진료 건수가 가장 많은 질병으로 물리치료가 5,010만 건이었다. 필자도 최근 어깨통증으로 동네 의원에서 물리치료를 받았는데 예상 외로 대기하는 환자들이 많았다. 그때 기다리면서 ‘병원에서 물리치료실 좀 확장하면 안 될까?’라는 생각을 한 적이 있었다. 병·의원에서 물리치료 환자의 대기시간 단축 및 서비스 편의성을 높이기 위해 물리치료실을 확장하는 경우가 있다. 이때 지자체 보건소에 요양기관 변경 신고를 제때 하면 별일 없지만, 만약 변경 신고를 미처 못했을 때 물리치료비를 요양급여비용으로 청구할 수 있을까? 아래 A 의원의 행정처분 취소소송 판례로 받을 수 있다가 답이다. A 의원은 의료기관으로 개설, 신고하여 요양기관이 된 후 10년이 지나 동일 건물 내 5층에 물리치료실을 확장·운영하면서 16개월 동안 물리치료비 3천여 만을 요양급여비용으로 건보공단에 청구하였고, 그제서야 지자체 보건소에 요양기관 변경신고를 하였다.A 의원은 당해 지차체로부터 변경미신고 물리치료실 운영을 이유로 40 만원 과태료 처분을 받았다.(의료법 제33조 5항 변경신고, 의료법 92조 변경 신고 미이행 시 과태료 부과) 보건복지부는 A 의원에 대하여 현지조사를 실시하여 ‘요양기관 외 진료’로 보고 건보법 제98조 제1항 제1호에 따라 30일간 업무정지를 처분하였다. 이에 A 의원은 보건복지부장관의 위 업무정지 처분을 취소하는 소송을 제기하였다.이 사건의 쟁점은 두 가지이다. 첫째, 의료법상 변경신고를 하지 않은 의료시설에서 실시한 진료가 ‘요양기관 외 진료’(의료법 90조)에 해당하는가? 둘째, 변경신고를 하지 않은 시설에서 진료를 하고 요양급여비용을 청구한 것이 건보법 상 ‘속임수나 그밖에 부당한 방법’(건보법 제98조 제1항 제1호)에 의한 것인가? 소송 결과 1심 판결에서는 A 의원이 패소하였는데, 1심은 A의원이 의료법에 따라 개설 신고하지 않은 의료기관(물리치료실)에서 요양급여를 실시한 것으로 보고, ‘요양급여는 의료법에 따라 개설된 의료기관에서 실시한다’는 규정(건보법 제42조 제1항)에 따라 “요양기관 외 진료행위”에 해당한다고 판단하여 업무정지를 정당한 처분으로 보았다. 하지만 2심과 3심에서는 1심과 반대의 결과로 업무정지 처분이 부당하다고 보아 A 의원이 승소하였다. 2심의 판결 요지는 ‘건보법은 의료법과는 입법의 목적과 규율 대상이 다르므로, 의료법을 위반하여 요양급여를 제공한 것이 건보법에서 부당이득징수 대상으로 정한 ‘속임수 기타 부당한 방법’에 해당하는지는 각각의 입법 목적을 고려하고, 의료법상 제재 외에 건보법상 부당이득징수까지 하여야 할 필요성의 유무와 정도 등을 고려하여 판단하여야 한다‘는 것이다. 2심은 구체적으로, △A 의원이 물리치료실에서 실시한 요양급여가 관련 요양급여기준에 부합하지 않거나 의료법 등에서 요구하는 인력·시설 및 장비를 갖추고 있지 않다고 볼 수 없고, △A 의원이 운영하던 물리치료실은 이미 개설 신고한 의료기관과 같은 건물 내에 있고 확장된 면적이 비교적 적어서 동일성을 유지한 의료기관의 일부로서 요양기관에 속하며, 다만 변경신고라는 행정절차만 이행하지 않은 것으로 보았고, △의료법이 변경신고 위반에 대하여 과태료를 부과하는 점을 고려하면, 건보법상 부당이득징수의 대상으로 보아 제재하여야 할 정도의 공익상 필요성이 있다고 인정하기 어렵다고 판단하여 A 의원에 대한 업무정지 처분을 취소하였다. 3심은 2심의 판결이 정당하다고 보아 이를 유지하였다. 결론적으로 물리치료실을 확장하고 이를 변경신고 하지 않은 것은 의료법상 과태료 대상은 될지라도 건보법상 부당이득 징수의 대상은 아니다. 다만, 이 판례는 의료법 등에서 요구하는 인력·시설 및 장비를 갖추고 있지 아니하거나, 건보법 상 요양급여기준에 부합하지 않은 것까지 면죄부를 주는 것은 아니라는 점을 유의해야 한다. 끝으로 이 판례를 검토하면서 왜 요양기관 변경신고를 16개월 후 하였을까?라는 아쉬움이 남는다.참고로 의료법에는 법이 요구하는 인력·시설 및 장비를 갖추고 있지 아니한 ’의료기관 외 진료‘는 500만원 이하 벌금에 처하고(의료법 제90조), ’변경신고 만을 하지 않았을 때‘는 100만원 이하 과태료를 부과하는(의료법 제92조 제3항) 규정이 있다. 건보법에 따르면 심사평가원은 요양급여 대상 여부의 적정성을 평가할 수 있고(건보법 제47조의4), 부건복지부장관은 속임수나 그 밖의 부당한 방법으로 보험급여를 받은 요양기관에 대하여 부당이득을 징수할 수 있으며(건보법 제57조), 업무정지(건보법 제98조) 및 과징금 부과(건보법 제99조) 처분이 내려질 수 있다. (붙임:관련법령)의료법 제33조 제1항(의료기관 외 진료금지), 제3항(개설 신고), 제5항(변경신고)의료법 시행규칙 제26조(의료기관 개설 신고사항의 변경신고)의료법 제90조(벌칙: 의료기관 외 진료 및 개설 미신고)의료법 제92조(과태료: 변경 신고 미이행)건보법 제98조(업무정지)(대상 판례)1심 서울행정법원 2020. 5. 14. 선고 2019구합67449 판결2심 서울고등법원 2020. 12. 3. 선고 2020누42462 판결3심 대법원 2021. 4. 1. 선고 2020두57387 판결

메디칼타임즈=이지현 기자지난해 상급종합병원간 순위권 쟁탈전은 전국적으로 뜨거웠다.메디칼타임즈는 6일, 건강보험심사평가원이 국회에 제출한 상급종합병원 요양병원 청구액 현황을 분석했다.그 결과 전국 상급종합병원 대부분은 코로나19 팬데믹 첫해였던 2020년 대비 진료비가 전반적으로 상승한 가운데 병원간 오르내림이 갈렸다.■ 10위권 '고대' 저력 과시…강남세브란스 주춤최근 3년간 10위권 경쟁은 특히 치열했다. 지난 2020년, 2021년 9위의 자리를 지켰던 강남세브란스병원은 2022년 3사분기 기준 11위로 밀리면서 10위권 밖으로 벗어났다.최근 3년간 상급종합병원 진료비 청구액 현황(그래픽: 메디칼타임즈)반면 몇년 전부터 탄력을 받기 시작한 '고대' 파워는 2022년에도 이어졌다. 고대구로병원은 2020년 10위에서 2021년 12위로 밀려나는 듯했지만 2022년 3사분기 8위까지 치고 나오면서 저력을 발휘했다.고대구로병원에 가려 빛을 보지 못했던 고대안암병원 또한 2020년 12위, 2021년 13위에 머물렀지만 2022년 3사분기 기준 10위를 차지하면서 한자리수 순위 탈환을 엿볼 수 있게됐다.고대안암병원은 지난해(22년도) 병원과 안암역 지하철을 잇는 에스컬레이터를 설치하고 기존 옥외 주차장 상층부도 대대적인 공원화 공사를 실시했다.특히 병원 건물을 230평 증축하고 2356평 규모를 대대적인 리모델링을 통한 쾌적한 공간을 마련한 것이 진료비 상승에도 작용한 것으로 보인다.계명대동산병원도 지난 2019년 확장, 이전한 이후 2020년부터 꾸준히 성장세를 이어가고 있다. 2020년 15위권으로 눈부신 성장을 한데 이어 2021년 14위, 2022년 13위까지 차곡차곡 단계를 밟고 있다.지난 2019년 이전까지 계명대동산병원은 낙후된 이미지가 강했지만 2019년 병상 규모를 1012병상으로 새로운 모습으로 병원 문을 열면서 주목한만한 성장세를 기록하고 있다.상위 20위권 내에서는 화순전남대병원이 눈에 띄는 하락세를 기록했다. 지난 2020년 19위, 2021년 18위를 유지했지만 2022년 3사분기 34위로 급락하면서 고개를 떨궜다.화순전남대병원 정용원 병원장은 "22년도 차세대 통합 병원정보시스템을 구축하면서 기존 진료건수가 일부 감소했다"며 "올해부터 서서히 적응하고 있어 개선될 것으로 본다"고 전했다.그는 또 다른 이유로 코로나19 여파로 누렸던 특수가 사라진 것도 이유로 꼽았다.과거 수도권으로 몰렸던 암환자들이 21년도 코로나19 상황에서 암치료에 주력하는 화순전남대병원으로 대거 몰리면서 환자가 급증했지만 이후 22년도 코로나19 확산세가 잦아들면서 암환자가 감소했다.정 병원장은 전산시스템 교체와 코로나19 특수가 사라지는 것이 맞물리면서 진료비 청구액 급감으로 이어진 것이라고 진단했다.■ 지역거점 상급병원간 순위권 쟁탈전 치열 최근 3년간 상급종합병원 진료비 청구액 현황(그래픽: 메디칼타임즈)양산부산대병원도 2020년 11위, 2021년 10위까지 치고 나오면서 저력을 발휘했지만 2022년 3사분기 16위로 떨어졌으며 순천향대 천안병원도 2020년 25위, 2021년 27위에서 2022년 3사분기 32위로 떨어졌다.대구가톨릭병원은 대구지역 거점병원으로 역할을 하면서 2020년 37위, 2021년 38위를 유지해왔지만 2022년 3사분기 42위로 밀렸다.국내 첫 코로나19 전담병원으로 역할을 했던 순천향대 부천병원은 2020년 22위에 이어 2021년 28위까지 밀리면서 경영적 타격을 입은 듯했지만 2022년 3사분기 26위까지 올라서면서 조금씩 회복하는 분위기다.코로나19 초창기 타격이 컸던 경북대병원도 2020년 24위를 기록했지만 2021년 21위, 2022년 3사분기 20위까지 올라서면서 전화위복하는 모양새다.칠곡경북대병원도 지난 2021년 700병상 규모의 신관을 오픈하면서 1300병상 규모로 확장한 효과를 톡톡히 누렸다. 지난 2020년 38위로 40위 진입 우려가 높았지만 신관을 오픈한 2021년 33위로 껑충 올라서더니 2022년 3사분기 기준 23위까지 성장하면서 앞자리수를 갈아치웠다.지난해 9년만에 신임 병원장을 맞은 강북삼성병원도 2020년 35위, 2021년 34위에서 2022년 3사분기 31위로 성장하면서 경영에 청색불이 켜졌다.강북삼성병원 신현철 병원장은 "지난해 우수한 인재영입으로 외과계 고난도 수술 건수가 늘어나면서 수익적으로 개선된 것으로 보인다"고 전했다.21년 상급종합병원에 지정된 병원들도 본격적인 순위권 경쟁에 뛰어들었다. 한편, 21년도 상급종합병원으로 지정된 병원간에도 순위권 다툼이 치열했다.울산대병원은 상급병원 지정 첫해인 2021년도 진료비 청구액 순위 15위에서 시작해 2022년 3사분기 12위까지 상승하면서 10위권 병원을 위협했다.이대목동병원도 2021년도 41위로 낮게 시작했지만 2022년도 3사분기 39위로 상승하면서 30위권에 안착하려고 안간힘을 쓰고 있다.강릉아산병원과 삼성창원병원은 각각 2021년 36위, 39위에서 2022년 3사분기 40위, 41위로 밀리면서 상급종합병원 간판을 지켜내기 위한 노력이 시급해졌다.병원계 한 관계자는 "상급종합병원 수익은 진료비 청구액 이외에도 다양한 요소가 있기 때문에 해당 기준만으로 순위를 매기는 것은 한계가 있다"면서도 "전반적인 흐름을 전망해볼 수는 있을 것"이라고 전했다. 

메디칼타임즈=이지현 기자#1. A한의원은 내원하지도 않은 환자를 진료를 받은 것처럼 꾸며 거짓청구해 3년간 진찰료를 2억 2234억원 챙겼다. 해당 한의원은 또 실제 투약하지 않은 한중구미강활탕, 항중오적산 등을 처방‧투약한 것으로 1613만원을 거칫청구했다.#2. B의원은 피부관리 목적의 시술 후 비급여로 전액 징수한 이후에 진찰료 등을 이중청구해 8534만원을 챙겼다.복지부는 거짓청구한 20개 기관의 명단을 공개한다. 보건복지부는 오늘(6일)부터 8월 5일까지 6개월간 건강보험 요양급여비용을 거짓으로 청구한 요양기관 명단을 공개한다.이번에 정부가 파악한 거짓청구 기관은 총 20개 기관으로 의원 9개소, 한의원 6개소, 치과의원 4개소, 한방병원 1개소이며 명단은 보건복지부, 건강보험심사평가원, 국민건강보험공단, 관할 특별시․광역시․특별자치시․도․특별자치도와 시․군․자치구 및 보건소 누리집에 공고한다.거짓청구 조사대상은 지난해 3월부터 8월말까지 거짓청구해 행정처분을 받은 기관 중 거짓청구 금액이 1500만원 이상이거나 요양급여비용 총액 대비 거짓청구 금액의 비율이 20%이상인 기관을 대상이다.복지부는 거짓청구 기관 중에서도 건강보험공표심의위원회 심의를 거쳐 20개 기관을 선정했다.최종 결정에 앞서 대상자에게 명단공표 대상임을 사전 통지해 20일동안 소명 기회를 부여하고 진술된 의견 및 자료에 대한 재심의를 거쳐 최종 확정한 것.보건복지부 정재욱 보험평가과장은 "거짓·부당청구 의심기관에 대한 현지조사를 지속적으로 실시하면서 거짓청구기관에 대해서는 업무정지 등 행정처분과 별도로 명단공표제를 엄중하게 시행하겠다"고 전했다. 

메디칼타임즈=이지현 기자대법원이 한의사에게 진단보조 목적으로 초음파 사용을 허용한 판결을 두고 후폭풍이 상당하다. 메디칼타임즈는 이번 판결이 향후 의료계 어떤 변화를 몰고 올 것인지 짚어봤다.■ 복지부, 한의사 초음파 허용 기정사실결론부터 말하자면 최근 대법원 판례는 의료현장에서 상당한 효력을 발휘할 가능성이 높다.복지부 관계자는 26일 전화통화에서 "대법원 즉, 사법부가 한의사의 초음파 검사 행위가 불법이 아니라고 결론을 내린 만큼 정해진 절차를 추진하게 될 것"이라고 답했다. 다시 말해 복지부는 대법원 판결에 맞춰 유권해석 등을 준비하겠다는 얘기다. 가령, 이번 대법원 판결을 기점으로 한의사들이 초음파 의료행위에 대한 급여 혹은 비급여를 요청하면 신의료기술평가 허용 등 단계별로 절차를 밟겠다는 입장이다.복지부는 이번 대법원 판결 이후 유권해석을 반드시 정리해야 하는 것은 아니지만, 향후 관련 직역단체 등에서 유권해석 요청이 있을 경우 사법부 판결을 반영해야한다. 또한 의료계는 이번 판결을 방어할 수 있는 대책으로 입법을 통한 방어전략을 세우고 있지만 이 또한 만만찮다.대법원 판례를 받아 든 한의계 입장에선 아쉬울 게 없는 상황. 의료계에 유리한 내용의 의료법 개정안을 합의할 가능성은  낮고, 만약 하더라도 상당한 시간이 소요될 전망이다. 의료계는 국회를 통해 현재 모호한 한의사의 진단기기 사용에 대해 법 개정을 추진하려 들겠지만 직역간 첨예한 찬반 갈등으로 번질 것이기 때문이다.결과적으로 대법원 판례가 의료현장에 녹아드는 것은 시간문제라는 전망이 우세하다.다만, 대법원이 보도자료에서도 명시했듯이 한의사의 초음파 행위에 대한 급여청구를 인정한 것은 아니라는 점에서 아직 시간은 있다. 실제로 한의사의 초음파기기 급여청구가 현실화 되려면 신의료기술 승인 절차 또는 심평원 한방의료행위전문평가위원회, 건강보험정책심의위원회 등 험난한 과정이 남아있다.■ 대법원 판례 시작 연쇄작용 가능성도 배제 못해문제는 한의사의 초음파기기 허용이 끝이 아닐 수 있다는 점이다. 간호사 등 다른 의료인도 진단장비 허용을 요구할 빌미가 생겼기 때문이다.간호협회는 대법원 판결 직후 보도자료를 통해 이번 판결을 계기로 한의사 이외 간호사, 조산사, 치과의사 등 다른 의료인에 대해서도 합리적인 (진단 의료기기)판단기준 제시 필요성을 요구했다.즉, 간호사도 의료인에 해당하니 초음파 등 진단기기 허용 여부에 대한 판단을 내려 달라는 애기다.수년 째 일선 병원에서 근무 중인 간호사들은 초음파 검사 행위에 대해 의료법 위반 혐의로 고발을 당한 상황. 간호계 또한 이번 판례를 근거로 간호사의 초음파 진단기기 사용 관련 의료법 위반 여부에 대한 사법부의 판단을 요구할 가능성이 높다.■ 직역간 갈등 사법부가 결정 안 좋은 '선례'이번 대법원의 판결을 주목해야하는 또 다른 포인트는 직역간 쟁점을 사법부의 손에 의해 결론 내렸다는 점이다.한의사의 초음파 행위에 대한 직역간 찬반이 첨예한 가운데 복지부는 대법원에 등 떠밀려 모호한 규정을 정리할 수 밖에 없는 상황이 됐다. 다시 말하면 향후 직역간 첨예한 쟁점은 소송을 통해 사법부의 칼자루에 휘둘릴 수 있다는 얘기다.국회 및 의료계 일각에선 보건의료 전문 직역간 대화를 통해 최선을 대안을 도출하기 보다는 소송전을 통해 사법적으로 해결하려는 문화가 정착할 수 있다는 우려가 새어 나오고 있다.더불어민주당 정책위원회 조원준 수석전문위원은 "한의사의 초음파 허용 건은 입법적으로 타협안을 도출하지 못해 결국 가장 보수적인 사법부의 손에 떠밀려 추진하는 꼴이 된 점이 안타깝다"고 전했다. 

메디칼타임즈=박양명 기자CT 장비 정기 검사를 하지 않고 방사선특수영상진단료 등을 청구한 영상의학과 의원이 현지조사에서 적발됐다. 이 의원의 부당청구 금액은 3억원을 훌쩍 넘었고 의료급여비 부당청구까지 더하면 5억원을 넘었다.보건복지부는 부당청구 금액 환수와 함께 최대 85일 업무정지라는 행정처분을 내렸다. 하지만 사건은 여기서 끝나지 않았다. 해당 영상의학과 의원 원장 3명이 함께 업무정지 처분 취소 소송을 제기한 것.대법원까지 가는 약 3년에 걸친 소송전은 영상의학과 의원의 '패'로 끝났다. 그 과정에서 1심과 2심 법원이 정 반대의 판단을 내리면서 해당 의원 원장들은 희비를 동시에 겪어야 했다.대전 A영상의학과 의원은 4명의 영상의학과 전문의가 공동 운영하고 있었다. 복지부는 2018년 9월쯤 현지조사를 나갔다. 조사 대상 기간은 4명의 원장이 공동 운영하던 시기인 14개월 정도였다.현지조사 결과 복지부는 A의원이 부적정 방사선 장비로 촬영 후 요양급여비 및 의료급여비를 청구했다는 점을 적발했다.의료기관의 개설자나 관리자는 진단용 방사선 발생 장치를 사용하기 전에 검사기준에 따라 검사기관의 검사를 받고, 3년마다 정기적으로 검사를 받은 후 사용해야 한다.하지만 A의원은 약 반년 동안 CT(B10804)에 대한 정기검사를 하지 않고 방사선특수영상진단료 등을 청구했다.그 금액만도 3억4807만원에 달했다. 현지조사 대상 기간인 14개월 동안 A의원이 타간 요양급여비 총액 18억3330만원의 19%에 달하는 금액이다.A의원은 같은 이유로 의료급여비도 1671만원 부당청구했다. 14개월 동안 심사결정 난 의료급여비 1억7397만원의 9.6%에 해당한다.복지부는 현지조사 결과를 반영하면 건강보험 부당청구에 대해서는 업무정지 122일, 의료급여비 부당청구는 75일의 업무정지 처분을 결정했다.하지만 여기서 복지부는 재량권을 발휘했다. 내부 준칙인 '요양기관 현지조사 가이드라인'을 반영해 부당금액의 2분의 1을 감경하기로 한 것. 이에 따라 업무정지 기간도 각각 85일, 50일로 짧아졌다.자료사진. 방사선 진단기기 정기 검사를 하지 않고 급여청구를 한 의원이 적발, 업무정지 처분을 받았다.업무정지 기간이 짧아졌음에도 A의원 원장 3명은 복지부를 상대로 업무정지처분 취소 소송을 제기했다.CT 정기검사 및 신고의무를 이행하지 않고 진단용 방사선 발생 장치를 설치하고 운영했다는 점은 인정했다. 다만, 단순히 정기검사 기한을 넘기고 장비를 사용했다는 이유만으로는 '속임수나 그 밖의 부당한 방법'으로 급여를 청구했다고 볼 수 없다고 주장했다.또 정기검사 기한을 넘겼을 뿐 장비 성능에는 아무런 문제가 없었고, 의료기기 업체로부터 매달 정기점검을 받으며 품질을 유지해 왔으며, 관할 보건소의 행정지도도 없어 부당금액이 커졌다며 억울함을 호소했다. 부당청구 금액을 환수하고 업무정지 처분까지 하는 것은 과도한 제재라는 것이다.뒤집어진 법원 판단 "부당청구 기간 짧지 않고 금액도 커"1심 법원은 A의원 측의 주장을 반영해 복지부가 행정처분의 재량권을 일탈·남용했다고 봤다. 업무정지 기간 결정 역시 복지부 재량의 범위를 오인한 상태에서 처분을 했다고 판단했다.대전지방법원 제2행정부(재판장 오영표)는 "정기검사 기한을 넘겨서 얻을 수 있는 추가적인 경제적 이익이 없었고 뒤늦게 실시한 정기검사에서는 적합 판정이 나왔다"라며 "단순 착오로 진단용 방사선 발생 장치 정기검사 기한을 넘긴 것일 뿐 악의적인 동기나 목적이 있었다고 보이지 않는다"라고 봤다.이어 "급여비를 부당하게 청구한 기간은 오로지 정기검사를 받지 않았던 기간뿐이다. 그 외의 기간에는 급여비 부당청구 사실이 없다"라며 "장비 정기검사를 받지 않았던 기간 동안 이뤄졌던 의료행위에서 특별한 문제가 발생하지 않았다"고 덧붙였다.상황은 복지부가 항소한 2심에서 뒤집어졌다. 2심 법원은 복지부의 손을 들어줬다. 재량권을 일탈한 게 아니라고 본 것. A의원 원장들은 상고를 선택했지만 대법원은 심리도 하지 않고 심리불속행 기각 판단을 내렸다.대전고등법원 제2행정부(재판장 정재오)는 A의원이 주장하는 사정을 모두 참작하더라도 복지부의 행정처분이 사회통념상 재량권 범위를 일탈했거나 남용한 것이라고 보기 어렵다고 밝혔다.재판부는 "제재 처분의 감경 방식에 관한 구체적인 규정이 없는 상태에서 처분 감경에 필요한 기준을 정하는 것은 행정청의 재량에 속한다"라며 "그 기준이 객관적으로 봤을 때 합리적이지 않거나 타당하지 않아 재량권을 남용한 것이라고 인정되지 않는 이상 행정청 의사는 가능한 존중돼야 한다"고 판시했다.또 "A의원의 부당 액수가 적지 않을 뿐만 아니라 지급받은 기간도 약 6개월에 이르러 짧지 않다"라며 "정기검사 기한이 지났음에도 신고를 하지 않고 운영했다는 소극적인 방식으로 위반행위를 했다고 하더라도 방사선 발생 장치 정기검사 제도를 둔 입법 취지, 요양급여비 수령 기간, 부당금액 규모에 비춰볼 때 업무정지 기간이 지나치게 길다고 볼 수 없다"고 덧붙였다.

메디칼타임즈=박양명 기자이달부터 손이나 발, 항문 등에 있는 사마귀를 제거한 후 '사마귀제거술'이라는 이름으로 급여 청구가 가능해졌다. 다양한 종류의 치료방법으로 했을 때는 최대 200%까지 급여청구를 할 수 있다.피부과, 비뇨의학과, 산부인과 등에서 흔하게 이뤄졌던 시술임에도 별도의 코드가 없어 '티눈제거술', '음부콘딜로마치료' 등 다른 상병으로 급여청구를 해오던 불편함이 사라지게 된 것.12일 의료계에 따르면 보건복지부는 이달부터 신설, 시행한 '사마귀제거술' 급여기준 중 절제술, 소작술 등 다양한 방법으로 사마귀제거술을 했을 때 수가를 안내했다.자료사진. 이달부터 사마귀제거술 급여기준이 신설돼 운영되고 있다.사마귀제거술은 피부과 등에서 흔하게 시행하고 있는 의료행위임에도 이달부터 코드가 신설됐다. 급여기준에 따르면 사마귀제거술은 비급여 대상이지만 항문생식기, 손·발에 실시하면 급여로 인정한다.사마귀 개수 및 크기에 상관없이 부위별로 산정하고, 제1부위는 소정점수의 100%, 제2부위부터는 50%를 산정하되 최대 200%까지만 산정한다. 단, 사마귀제거술 국소도포는 여러부위에 하더라도 소정점수만 산정한다.또 사마귀제거술 방법에는 절제술, 소작술, 국소도포 등이 있는데 다양한 방법으로 사마귀제거술을 했을 때 부위별로 주된 치료 1종만 산정한다. 치료방법에 상관없에 제1부위는 100%, 제2부위부터는 50%를 산정하되 최대 200%를 산정한다.사마귀제거술 수술방법에 따른 수가코드 및 상대가치점수구체적인 수가 수준을 보면 의원에서 항문생식기 사마귀제거술 중 절제술과 소작술을 했을 때 각각 6만3610원(상대가치점수 705.26점*환산지수 90.2원) 수준이다. 국소도포 수가는 3만5290원(391.26점*90.2원) 정도다. 손과 발의 사마귀제거술 수가는 시술 종류에 상관없이 모두 약 3만520원(338.31점*90.2원)이다. 여기서 두 번째 부위부터는 50%만 받을 수 있다.복지부는 "대한산부인과의사회가 다종 치료방법으로 사마귀제거술을 했을 때 수가 산정방법에 대해 질의를 해왔다"라며 "이미 사마귀제거술 급여기준이 적용되고 있는 만큼 심평원도 15일까지 진료분에 대해서는 의료기관에 불이익이 발생하지 않도록 심사 업무를 운영해주길 바란다"라고 밝혔다.